Entenda a doença
O mal de Alzheimer é uma doença degenerativa do cérebro caracterizada por uma perda das faculdades cognitivas superiores, manifestando-se inicialmente por alterações da memória episódica. Estes défices amnésicos agravam-se com a progressão da doença, e são posteriormente acompanhados por défices visuo-espaciais e de linguagem. O início da doença pode muitas vezes dar-se com simples alterações de personalidade, com ideação paranóide.
Quadro Clínico
O déficit de memória costuma ser o sintoma mais evidente da Doença de Alzheimer, entretanto, não é o único nem, talvez, o mais incômodo. Outros sintomas que comprometem a capacidade cognitiva (de consciência), tais como as dificuldades na comunicação verbal, no reconhecimento de pessoas e objetos e na execussão de atividades comprometem severamente o nível de vida desses pacientes.
Por outro lado, o declínio progressivo da função cognitiva não é monopólio da Doença de Alzheimer e pode acontecer, inclusive, no processo de envelhecimento normal. Recentemente tem-se dito que na Doença de Alzheimer haveria, não um simples declínio da função cognitiva, cuja expressão sugere um processo fisiológico e normal do envelhecimento, mas sim, um prejuízo na função cognitiva incompatível com a idade do paciente.
Esse prejuízo cognitivo, característico da doença de Alzheimer, pode ser apenas num grau muito leve, com ligeiras confusões, até graus severos, onde o paciente perde a noção de orientação, de sua identidade... Esse grau mais severo, felizmente, costuma estar presente depois de 6-8 anos de evolução, calculando-se, grosseiramente, uma perda de cerca de 5 a 15% da cognição por ano, dependendo do caso.
Alzheimer e Depressão -fisiopatologia
Imagem histopatológica de agregados da proteína beta-amilóide observados no córtex cerebral de um paciente com a doença de Alzheimer. Sombreamento metálico.
A Doença de Alzheimer é uma das diversas doenças cerebrais possivelmente reconhecidas como causa de depressão no idoso. Provavelmente não podemos considerar a Doença de Alzheimer um fator isolado na origem da Depressão no paciente demenciado.
Devemos considerar a Doença de Alzheimer como um fator a mais, no complexo mecanismo das causas médicas e neurológicas da depressão.
Os pacientes com Doença de Alzheimer que sofrem depressão, freqüentemente têm antecedentes familiares de Transtornos Depressivos (Harwoode, 1999), o que permite sugerir que os fatores hereditários são importantes na gênese dos sintomas depressivos dos pacientes com Doença de Alzheimer.
Não parece haver relação entre a freqüência dos alelos 4 da ApoE, o fator genético predisponente fundamental para o desenvolvimento da Doença de Alzheimer, e a depressão de início senil que surge com ou sem Doença de Alzheimer (Class, 1997; Forsel, 1997). A causa da depressão na Doença de Alzheimer continua sem esclarecimento.
Alguns estudos de neuroimagem funcional (PET e SPECT) implicam que existe um desajuste dos lobos frontais, mas isso pode acontecer tanto na depressão primaria como da depressão conseqüente à outros transtornos neurológicos.
Outros estudos histopatológicos demonstram mais degeneração do locus coeruleus e da substância negra em pacientes com demência e depressão em comparação com pacientes dementes mas sem depressão. Também está bem demonstrada na Doença de Alzheimer, o acometimento do locus coeruleus e dos núcleos da rafe, que são os locais onde nascem as vias ascendentes noradrenérgicas e serotoninérgicas, (Zubenko, 1988).
Ainda em relação à neuroimagem, a hiperintensidade de substância branca frontal se associa com índices de depressão mais altos em pacientes com demência. Obviamente são maiores em pacientes com demência vascular que na Doença de Alzheimer, ou na doença por corpos de Lewi difusos. A hiperintensidade occipital se associa com ausência de alucinações visuais e ilusões (Barber, 1998).
Com o SPECT também tem se encontrado uma relação significativa entre o nível de apatia e a hipo-perfusão cingulada anterior e temporo-parietal direita. Com PET se tem visto hipoperfusão nos córtex frontais superiores bilaterais e o cingulado anterior esquerdo (Craig, 1996; Ott, 1996; Hirono, 1998).
Pode ser que algumas alterações neuro-anatômicas típicas da Doença de Alzheimer sejam causas dos sintomas depressivos. Necropsias de pacientes com Doença de Alzheimer e depressão mostraram importantes reduções de bioaminas no locus coeruleus (noradrenalina), núcleos dorsais do rafe (serotonina), e na substância negra (dopamina) (Zweig, 1988; Zubenko, 1990).
Todo esse trajeto tem uma forte correlação anátomo-química (noradrenérgicos, serotoninérgicos e dopaminérgicos) da depressão. Os pacientes com Doença de Alzheimer também têm alterações estruturais no sistema límbico e na convexidade dos lóbulos frontais, e este substrato anatômico tem sido implicado na produção de sintomas depressivos (Robinsom, 1985).
Outra hipótese, que parece justificar o porque da depressão na Doença de Alzheimer não ser predominantemente grave, seria o déficit de acetilcolina produzido pela Doença de Alzheimer. Esse déficit de acetilcolina exerceria um fator protetor contra o desenvolvimento de sintomas depressivos graves e francos. Isso poderia explicar a taxa relativamente baixa de episódios depressivos maiores na Doença de Alzheimer, mesmo havendo tanto fatores ambientais e situacionais favorecendo essa ocorrência (Cummings, 1987).
Sabe-se, em relação a esse aspecto, que os agentes anticolinérgicos produzem euforia, e a administração de agentes colinérgicos pode precipitar depressão na Doença de Alzheimer (Goggim, 1979; Smith, 1980; Davis, 1987).
Evolução
A evolução da piora é em torno de 5 a 15% da cognição (consciência de si próprio e dos outros) por ano de doença, com um período em média de oito anos de seu início e seu último estágio. Com a progressão da doença passa a não reconhecer mais os familiares ou até mesmo a não realizar tarefas simples de higiene e vestir roupas. No estágio final necessita de ajuda para tudo. Os sintomas depressivos são comuns, com instabilidade emocional e choros. Delírios e outros sintomas de psicose são frequentes, embora difíceis de avaliar nas fases finais da doença, devido à total perda de noção de lugar e de tempo e da deterioração geral. Em geral a doença instala-se em pessoas com mais de 65 anos, mas existem pacientes com início aos quarenta anos, e relatos raros de início na infância, de provável cunho genético. Podem aparecer vários casos numa mesma família, e também pode acontecer casos únicos, sem nenhum outro parente afetado, ditos esporádicos.
Tratamento
O tratamento visa a confortar o paciente e retardar o máximo possível a evolução da doença. Algumas drogas são úteis no início da doença, e sua dose deve ser personalizada. São os inibidores da acetil-colinesterase, medicações que inibem a enzima responsável pela degradação da acetilcolina produzida e liberada por um núcleo na base do cérebro (núcleo basal de Meynert). A deficiência de acetilcolina é considerada epifenômeno da doença de Alzheimer, mas não é o único evento bioquímico/fisiopatológico que ocorre. Mais recentemente, um grupo de medicações conhecido por inibidores dos receptores do tipo NMDA (N-Metil-D-Aspartato) do glutamato entrou no mercado brasileiro, já existindo no europeu há mais de uma década. A memantina é tal droga, e sua ação dá-se pela inibição da ligação do glutamato, neurotransmissor excitatório do sistema nervoso central a seus receptores. O glutamato é responsável por reações de excitotoxicidade com liberação de radicais livres e lesão tecidual e neuronal. Há uma máxima na medicina que diz que uma doença pode ser intratável, mas o paciente não.
Recentemente, um estudo conseguiu desenvolver um meio de reverter alguns sintomas do Mal de Alzheimer em questão de minutos.
